育児が楽しくなるペアレント・トレーニング: グループPCIT(Parent-Child Interaction Therapy:親子相互交流療法)参加申し込み
この度は、「育児が楽しくなるペアレント・トレーニング:グループPCIT(Parent-Child Interaction Therapy:親子相互交流療法)」への参加ご希望をありがとうございます。以下のフォームから、必要事項をご記入の上、送信してください。追ってご連絡させていただきます。
なお、希望者が多数の場合は、次回以降のご案内となりますので、ご了承くださいませ。
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保護者の方のお名前とご年齢をご記入ください。 *
お子様のお名前と年齢、性別をご記入ください。(例:太郎、2歳、男) *
こちらから、追ってご連絡をさせていただきますので、連絡先の電話番号およびメールアドレスをご記入ください。また、連絡する際に、ご希望の連絡方法や時間帯がある場合は、合わせてご記入ください。(例:電話での連絡希望。平日9時~17時) *
今回、参加を希望していただいた理由や、お子さんのことで困っておられること等を簡単に教えてください。(例:思うようにいかないとかんしゃくを起すので、対応に困っている) *
もし、今回のプログラムが定員の関係でご参加いただけなかった場合、次回以降のプログラムに参加を希望されますか? *
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